Hipotiroidismo

Es una deficiencia de la secreción de hormonas de la glándula tiroides y por lo tanto una menor acción de ellas sobre el organismo.
Causas de hipotiroidismo
Hipotiroidismo Congénito: dado por un conjunto de enfermedades que están presentes ya al nacer. Puede ser transitorio o permanente. El 85 a 90 % se trata de una enfermedad esporádica permanente de la propia glándula. En estos casos es más frecuente en las niñas. La incidencia mundial es de 1 en 3500 a 4000 recién nacidos. Raramente se debe a alteración de la estimulación de la glándula, la síntesis de hormonas o en la acción de ellas sobre los tejidos de causa hereditaria o por tratamiento a la madre con fármacos o Yodo. En estos casos la alteración puede ser transitoria.
Hipotiroidismo adquirido: dado por mecanismos autoinmunes (como la tiroiditis linfocítica de la niñez y la adolescencia con bocio y la tiroiditis de Hashimoto), por medicamentos, irradiación, extirpación quirúrgica o deficiencia de yodo. Generalmente afecta a mujeres que presentan enfermedad autoinmune aislada. En algunas ocasiones está asociada a otras enfermedades como Diabetes Insulinodependiente, Alopecía, Vitiligo, Enfermedad de Addison, Artritis Reumatoidea Juvenil y lupus Eritematoso en el niño o en sus familiares. También puede acompañar a enfermedades como el Síndrome de Down y el Síndrome de Turner.
Signos y Síntomas
Hipotiroidismo Congénito
• Primeras dos semanas de vida
Ictericia prolongada
Edema de párpados, manos y pies
Embarazo prolongado
Alto peso al nacer
Dificultades de alimentación
Hipotermia
Abdomen protuberante
Fontanela anterior y posterior amplias
• Después del primer mes de vida
Piel oscura y moteada
Respiración dificultosa
Falta de crecimiento, dificultad para succionar
Constipación
Poca actividad, hipersomnolencia, letargo
• Después de los tres meses de edad
Hernia umbilical
Constipación
Piel seca y amarillenta
Lengua aumentada de tamaño (macroglosia)
Hinchazón generalizada (mixedema)
Llanto ronco
Hipotiroidismo Adquirido
• Entre los 6 mese y los 3 años de edad
Desaceleración del crecimiento
Piel seca y amarillenta
Facies Tosca
Llanto ronco y macroglosia
Hernia umbilical
Agrandamiento de los músculos de brazos y piernas (seudo hipertrofia muscular)
• Durante la niñez
Desaceleración del crecimiento
Retraso de la dentición y cambio de los dientes de leche
Debilidad y seudo hipertrofia muscular
Constipación
Piel seca y amarillenta
Hinchazón generalizada
Desarrollo sexual precoz: desarrollo mamario o aumento del tamaño testicular sin vello pubiano
• En la adolescencia
Retraso del inicio puberal
Desaceleración del crecimiento
Retraso de la dentición y cambio de dientes de leche
Constipación
Piel seca y amarillenta (carotinemia)
Secreción por pezón en niñas (galactorrea)
Mixedema
Laboratorio
Los estudios solicitados que más colaboran con el diagnóstico son:
• En los Recién Nacidos: la prueba de screening neonatal (FEI o PPN) que obligatoriamente se les realiza detecta precozmente los casos de hipotiroidismo congénito
• TSH (Hormona tirotrófica): es la hormona producida por la glándula hipófisis que estimula la actividad de la tiroides. Aumenta ante insuficiencia de la glándula tiroidea. Es la prueba más sensible para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo.
• T4L (Hormona tiroidea libre): es la hormona producida por la glándula. Suele estar disminuida en el hipotiroidismo.
• Anticuerpos antitiroideos: aumentan en enfermedades autoinmunes, los más utilizados son antitiroglobulina y antiperoxidasa (ATG, APO).
• Ecografía tiroidea: detecta aumento del tamaño de la glándula (bocio).
• Otros dosajes hormonales: se solicitarán cuando la causa de hipotiroidismo sea de origen central (hipotálamo-hipofisario). Incluye Hormona de crecimiento, Gonadotrofinas, Cortisol, Prolactina.
Tratamiento
Se realiza con Levotiroxina en dosis diaria según peso corporal.
Algunas situaciones aumentan los requerimientos de hormonas ya que alteran su adecuada absorción o utilización tales como: medicamentos con hierro y calcio, dietas ricas en fibras, fórmulas con soja para lactantes, enfermedades de malabsorción, embarazo, anticonceptivos con estrógenos.
Pronóstico
Los lactantes con Hipotiroidismo Congénito tratados desde las primeras semanas de vida tienen un pronóstico excelente en cuanto al desarrollo intelectual y neurológico y al crecimiento. Si el diagnóstico y el inicio del tratamiento con tiroxina se prolongan más allá de los tres meses de vida el deterioro intelectual y neuropsicológico es mayor.
El hipotiroidismo en niños mayores no tratados adecuadamente pueden ocasionar retraso del crecimiento y una talla definitiva inferior a la esperada.
El tratamiento adecuado implica lograr la dosis adecuada para cada paciente y garantizar la continuidad del mismo.
Se debe estar atento a la reaparición de síntomas y alteraciones de los niveles en sangre de TSH y T4libre para detectar tratamiento inadecuado o discontinuo.

Adenopatías

El ganglio es una colección encapsulada de células (linfocitos, células plasmáticas y macrófagos), que se distribuyen en varias regiones del cuerpo incluyendo región cervical, axilar, torácica, abdominal e inguinal.
Se define adenopatía como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de diámetro, acompañado o no de signología inflamatoria y cuya causa es variable.
El aumento de volumen ganglionar puede deberse a diversos mecanismos:
1) Estimulación repetida por agresiones externas como ciertas infecciones o medicamentos que lleva a proliferación de las células ganglionares.
2) Invasión por células inflamatorias, enfermedades metabólicas, hematológicas o tumorales.
Causa de adenopatías generalizadas
Infecciosas
• Mononucleosis infecciosa
• Citomegalovirus
• Rubéola
• Sarampión
• VIH/Sida
• Brucelosis
• Tuberculosis
• Toxoplasmosis
• Histoplasmosis.
Neoplásicas
• Leucemia
• Linfoma
• Histiocitosis
• Neuroblastoma.
Inmunes
• Artritis reumatoidea
• Lupus.
Medicamentos
• Anticonvulsivantes
Otras
• Enfermedad del suero
• Enfermedades de depósito
Causa de adenopatías localizadas
Occipitales: secundarias generalmente a lesiones de cuero cabelludo como pediculosis o dermatiitis seborreica.
Preauriculares: habitualmente secundarias a infecciones por Chlamydia, Adenovirus o enfermedad por arañazo de gato.
Submaxilares y submentonianas: en relación a infección de la piel vecina, problemas dentales, gingivales, linguales o de la mucosa oral.
Cervicales: es la ubicación más frecuente en la infancia y la infección viral del tracto respiratorio superior la causa más común. Habitualmente es blanda, pequeña y sin cambio de coloración de la piel. En cambio la adenopatía cervical asociada a infección bacteriana (por Streptococcus o Staphylococcus) es más grande, muy sensible y con signos inflamatorios de la piel.
Es frecuente en esta localización la adenitis por arañazo de gato, que es generalmente única, sensible, grande, blanda y acompañada de fiebre. En estos casos puede o no existir y el antecedente de contacto con gato o la presencia de lesión por rasguño. Se confirma el diagnóstico con la serología para Bartonella henselae.
La adenopatía en la Enfermedad de Kawasaki es sensible, grande, y se acompaña de signos como son fiebre de más de cinco días de evolución, rash cutáneo, enrojecimiento y edema de palmas y plantas, inyección conjuntival y enrojecimiento labial. Puede existir alteraciones en los análisis de sangre como trombocitosis (aumento de las plaquetas), eritrosedimentación elevada, y se debe descartar el compromiso coronario.
Supraclaviculares: esta localización sobretodo a derecha está relacionada con lesiones mediastínicas o pulmonares, probablemente neoplásicas por lo que requieren estudio histológico (biopsia) obligado.
Mediastínicas: generalmente se deben a procesos malignos; las lesiones de mediastino anterior corresponden a linfoma de Hodgkin o no Hodgkin o leucemia. Las lesiones de mediastino posterior orientan al diagnóstico de neuroblastoma.
Axilares: generalmente reactivas a adenitis BCG, infecciones de las extremidades superiores o regionales y enfermedad por rasguño de gato.
Abdominales y pélvicas: generalmente son hallazgo en estudio de imágenes, como ecografías abdominales, y las causas pueden ser infecciosas como la adenitis mesentérica o malignas como linfomas, rabdomiosarcoma o neuroblastoma.
Epitrocleares: habitualmente inflamatorias y por lesiones de las manos o antebrazos y también por rasguño de gato.
Inguinales: secundarias habitualmente a infecciones de las extremidades inferiores o región genital.
Estudio y manejo sugerido en caso de adenopatías generalizadas
En el caso de las adenopatías generalizadas, el enfoque inicial es descartar, a través de los antecedentes obtenidos causas potencialmente reversibles talesc como la ingesta de anticonvulsivantes, síntomas sugerentes de enfermedades infecciosas o inmunes.
Luego debe realizarse un examen clínico detenido, buscando las alteraciones que sugieran una causa probable.
Por último se debe recurrir a exámenes de laboratorio con el objetivo de precisar
su causa.
Estudio y manejo en caso de adenopatías localizadas
En adenopatías acompañadas de signos inflamatorios y fiebre en que se sospeche una causa infecciosa se debe indicar antibióticos durante 10 días. Lo que se espera es regresión considerable del aumento de volumen y de la sintomatología inflamatoria. Si no hay respuesta a las dos semanas, debe estudiarse con hemograma completo, velocidad de sedimentación, radiografía de tórax, ecografía de partes blandas, PPD, serología de acuerdo a sospecha clínica (Epstein barr (EBV), Citomegalovirus (CMV), VIH, Bartonella, Toxoplasmosis, Brucelosis e Histoplasmosis y punción aspirativa .
En adenopatías en que por sus características se sospeche una etiología maligna: tamaño mayor de 3 cm., fijación a planos profundos, localización supraclavicular o radiografía de tórax anormal, se debe derivar de inmediato a un centro especializado para estudio histológico y tratamiento oportuno.
Es recomendable realizar biopsia ganglionar en:
• Crecimiento ganglionar después de 3 semanas de estudio sin diagnóstico etiológico.
• Falta de disminución de tamaño después de seguimiento de 4 a 6 semanas.
• Falta de regresión a tamaño considerado normal para la edad del paciente y la localización, en 10 a 12 semanas.
• Radiografía de tórax anormal (presencia de adenopatías mediastínicas).
• Localización cervical baja o supraclavicular.

Coqueluche: Vacuna para embarazadas a partir de la semana 20

Los expertos nacionales que integran la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CONAIN) recomendaron al Ministerio de Salud de la Nación vacunar contra la tos convulsa a todas las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación. La intención de la normativa es que éstas les transfieran anticuerpos contra la enfermedad a los niños lactantes menores de 6 meses y así protegerlos hasta que logren tener las 3 dosis del esquema básico contra la enfermedad. La indicación de aplicar una dosis de la vacuna triple bacteriana acelular surge a partir del aumento de los casos registrados en el país, tendencia que también se observa a nivel mundial.
En la Argentina, se ha verificado un aumento de los casos y brotes de la enfermedad desde 2004. En 2011, se registraron 6052 casos sospechosos, de los cuales 1293 fueron registrados como confirmados. Asimismo, el Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA – SNVS) notificó 7778 sospechosos, de los que 1653 fueron positivos para Bordetella pertussis, en tanto que treinta y nueve lactantes menores de un año fallecieron por esta enfermedad hasta la semana epidemiológica 39. Sirviendo el grupo de los adolescentes de reservorio, el sistema de salud debe hacer un esfuerzo para lograr adecuadas coberturas de vacunación en ese grupo etario.
Dada la situación epidemiológica actual, la recomendación que han hecho los expertos y la Comisión Nacional de Inmunizaciones (Co.Na.In.) consiste en mejorar las coberturas de vacunación de todas las vacunas incluidas en el calendario nacional en todas las edades, optimizar la vigilancia epidemiológica y el control de foco y, como estrategia clave complementaria, vacunar a todas las mujeres embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación con el objeto de disminuir la mortalidad en lactantes menores de seis meses.
Propósitos y Objetivos de la Vacunación en Embarazadas con dTpa:
-Disminuir la morbilidad y la mortalidad por tos convulsa en niños menores de seis meses en la Argentina
-Controlar la enfermedad y la infección por B. pertussis en la Argentina
Población Objetivo: Mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas de edad gestacional
Meta: Vacunar al 100% de las embarazadas argentinas, a partir de las 20 semanas de gestación.
Fecha de Inicio de la Vacunación: 1 de febrero del 2012
Indicación y edades de vacunación:
1. Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de la vigésima semana de gestación, independientemente del estado de vacunación antitetánica previa.
2. Puérperas, con niños menores de 6 meses, que nunca recibieron dTpa deben recibirla, antes de su egreso de la maternidad.
3. En el manejo de heridas de las embarazadas en quienes transcurrieron más de cinco años desde la última dosis de dT (profilaxis antitetánica), si nunca recibieron dTap. En este caso, debe aplicarse una dosis única de dTpa como refuerzo, en reemplazo de dT.
4. Si está indicada una dosis de refuerzo de dT durante el embarazo (p.ej. transcurrieron más de 10 años desde la última dosis) se aplicará dTpa a partir de la vigésima semana de gestación, en reemplazo de dT.
En mujeres embarazadas en las que se desconoce su antecedente de vacuna antitetánica o quienes tienen un esquema incompleto. El esquema para las mujeres no vacunadas es de tres dosis de dT a los 0, 1 y 6 a 12 meses. Si la embarazada nunca recibió dTpa, una de las dosis de dT debe ser reemplazada por esta vacuna, aplicada a partir de la vigésima de gestación."

Parálisis facial periférica

La parálisis de Bell o Parálisis Facial Periférica Idiopática o "a frigore" es una parálisis unilateral de causa desconocida, de aparición brusca del nervio facial. Es la forma más frecuente de parálisis facial periférica. Se presenta en ambos sexos y en todas las edades aunque es más frecuente en los mayores de 10 años y su incidencia se incrementa en las embarazadas.
La mayor parte de los pacientes recupera espontáneamente la función en los dos o tres meses siguientes a la instalación de la parálisis pero pueden persistir signos neurológicos o recidivar.
La elevada frecuencia y el impacto psicosocial que determina, hacen que resulte un tema para el pediatra general que suele ser el primero en asistir a estos pacientes. Algunas veces lo derivará al especialista. Muchas veces lo resolverá por sí mismo.
Causas
Se han planteado varias hipótesis que intentan explicar la causa de la parálisis de Bell como trastorno de la vascularización, causa inmunológica, por compresión o viral.
En la actualidad muchos autores apoyan el origen inmunoviral de la parálisis de Bell en relación con los herpes virus, sobre todo el herpes simple tipo I y con menor relevancia, el herpes zoster.
Se ha sugerido que la parálisis facial de Bell es causada por la reactivación del virus del herpes simple I o herpes zoster que se encontraría latente en el ganglio geniculado, vecino al nervio facial.
Sígnos y síntomas
La lesion del facial periférico o paralisis de Bell, produce paralisis de los musculos faciales. El paciente no podrá fruncir el ceño, cerrar los ojos simétricamente, mostrar los dientes o fruncir labios. La hendidura palpebral estará aumentada, la comisura nasolabial aplanada y el ángulo entre ambos labios descendido con imposibilidad de sonreir o abrir la boca simétricamente. El reflejo corneopalpebral estará abolido por alteracion de la inervacion, esto trae aparejado riesgo de lesión de la cornea.
Tratamiento
El tratamiento con medicamentos permanece controvertido y variable. Los corticosteroides y el aciclovir se prescriben con frecuencia de forma separada y en asociación pero no todos los autores concuerdan con ello.
Tratamiento con corticosteroides
Se basa en la capacidad del corticosteroide para disminuir el edema, la tumefacción y en consecuencia, la teórica compresión que sufre el nervio facial.
Varios autores plantean que el tratamiento con esteroides no parece beneficiar a los niños con parálisis de Bell, mientras otros sí los consideran eficaces.
 Tratamiento con medicamentos antivirales
Los medicamentos antivirales como el aciclovir en asociación con los esteroides se recomienda por algunos autores por la evidencia creciente de la causa viral y por considerar que pueden mejorar el tiempo y el grado de recuperación.
En lo que sí parece existir consenso es en el empleo de los medicamentos antivirales cuando existe sospecha de infección por herpes zoster por la presencia de dolor asociado, lesiones herpéticas activas en la cara, cuello, pabellón auricular o conducto auditivo externo ( síndrome de Ransay-Hunt) ya que disminuye el tiempo de recuperación y las secuelas.
Tratamientos coadyuvantes
Es necesario prevenir la lesión corneana con oclusión del ojo afectado con parche durante la noche y la colocación de lágrimas artificiales.
El tratamiento kinésico y los movimientos dirigidos a la recuperación de la movilidad de los músculos de la cara no parecen resultar imprescindibles pero puede colaborar, especialmente teniendo en cuenta la preocupación que genera en los niños y sus padres esta alteración.
De todas maneras es de destacar la alta incidencia de recuperación completa de la afección.