Trastornos de la alimentación

El término anorexia nerviosa se utilizó por primera vez en Inglaterra en 1880 para definir las personas que intencionalmente disminuían su alimentación y manifestaban adelgazamiento excesivo. A partir de la década de 1960 se observa un incremento marcado de los casos especialmente en adolescentes y adultos jóvenes y se consideró producto de las pautas culturales que imponían modelos en la forma y tamaño de las mujeres.
El término bulimia se introdujo en 1979 para describir las conductas de atracones y purgas que con progresiva incidencia presentaban individuos con trastornos de la alimentación.
ANOREXIA NERVIOSA
Características Generales
• Adelgazamiento del 15% o más por debajo del peso corporal ideal.
• Miedo intenso a ser gordo o aumentar de peso, aunque el peso se insuficiente.
• Rechazo a mantener el peso corporal en un valor mínimo para su edad y talla o por encima de este.
• Alteración de la percepción de la imagen corporal.
• Amenorrea o ausencia al menos de tres ciclos menstruales sucesivos.
Tipos
• Restrictivo: ausencia de atracones compulsivos o purgas regulares (vómitos autoinducidos o consumo de laxantes o diuréticos).
• Atracón Compulsivo-Purga: las características generales sumadas a atracones y purgas regulares.
BULIMIA
• Episodios recurrentes de atracones compulsivos sin autocontrol de grandes volúmenes de comida en tiempo reducido.
• Conducta compensatoria inadecuada recurrente para prevenir el aumento de peso (vómitos autoprovocados, consumo de laxantes o diuréticos, ayuno, actividad física intensa). Los episodios de atracones y conductas compensatorias ocurren al menos 2 veces por semana al menos 3 meses.
• Autoevaluación no acorde a la forma y peso corporal real.
Tipos
• Con purgas: vómitos, laxantes, diuréticos.
• Sin purgas: ayuno, actividad física excesiva.
ALGUNAS CONSIDERACIONES
El cálculo del peso perdido se hace en base al Peso Corporal Ideal para edad y talla calculado por tablas.
No todos/as los individuos con anorexia nerviosa o bulimia tienen todas las características descriptas.
Los pacientes que inicialmente presentan sobrepeso y luego de una dieta presentan algunos rasgos de anorexia nerviosa pueden no manifestar un descenso del peso superior al 15%, no obstante son de mayor riesgo.
Algunos adolescentes se provocan el vómito pero no hacen atracones.
Algunos niños de 8 a 12 años presentan conductas alimentarias alteradas pero no motivadas por el miedo a aumentar de peso (ej. miedo a ahogarse, errores en la información nutricional, alimentación selectiva). Suelen llamárselos trastornos emocionales de exclusión de alimentos.
INCIDENCIA
La bulimia es más frecuente que la anorexia.
Los trastornos de la conducta alimentaria se observan más frecuentemente en mujeres, no obstante en el último tiempo se han identificado más casos en varones, probablemente relacionados con la mayor importancia dada al cuidado del cuerpo y desarrollo de la musculatura entre los hombres.
Generalmente la anorexia se inicia en la adolescencia y la bulimia en adultas/os jóvenes.
Ambas patologías se observan con mayor frecuencia en sociedades desarrolladas.
CÓMO SE ORIGINA
Los trastornos de la conducta alimentaria se consideran de origen multifactorial con participación de múltiples factores.
Podría existir una predisposición genética y bioquímica en algunos individuos sobre los que influirían factores culturales, individuales y familiares.
Entre los factores culturales se reconocen la participación de los medios de comunicación estimulando el deseo de estar delgado.
Dentro de los factores individuales psicológicos pueden influir la falta de seguridad y confianza en si mismo. Las dificultades emocionales y sociales pueden ser causa del trastorno de alimentación y también pueden exacerbarlo. No obstante muchos pacientes con trastornos en la alimentación pueden tener buen desempeño en una o todas sus áreas a pesar de sus conductas anoréxicas o bulímicas.
La adicción a drogas o el antecedente de traumas no resueltos, por ejemplo el abuso sexual, podría contribuir a la presentación del trastorno.
También se han mencionado influencias excesivas familiares sin que esto haya podido ser confirmado.
Lo cierto es que una vez instalado el trastorno seguramente influirá en el estado emocional y en la interacción familiar y social.
La cascada del trastorno podría describirse de esta manera:

1. DESEO DE ADELGAZAR
2. COMIENZO DE UNA DIETA
3. DIETA EXITOSA
4. DIETA EXCESIVA
5. TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN TEMPRANO
6. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN SÍNDROME COMPLETO

La mayoría de las adolescentes, influidas por la presión social y la moda, que inician una dieta la abandonan al tiempo de comenzarla, algunas otras la completan hasta lograr el peso deseado.
Una cantidad menor cumplen una dieta excesiva o utilizan métodos no saludables como vomitar o el uso de laxantes o diuréticos. Algunas de ellas desarrollan el trastorno de la alimentación temprano que de no mediar intervención puede concluir en el cuadro completo de anorexia o bulimia.
Cuanto más precoz sea la intervención en la cascada mejor será el pronóstico.
La intervención de la familia, la escuela, el pediatra de cabecera es de suma importancia para detectar precozmente signos de alerta.
Signos de alerta: 
• Pérdida de peso excesiva.
• Preocupación intensa por la comida o el peso.
• Actividad física extrema.
• Conductas inadecuadas como vomitar, consumir píldoras para adelgazar, laxantes o diuréticos.
EVALUACIÓN
El médico hará especial foco en averiguar sobre los aspectos nutricionales, médicos y psicológicos del paciente.
Los padres y familiares directos deben contribuir a aportar datos ya que el paciente con trastornos en la conducta alimentaria no siempre expresa totalmente la realidad.
EN LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN LAS ACCIONES DEL PACIENTE ESTÁN MOTIVADAS POR EL DESEO DE ADELGAZAR O EL MIEDO A AUMENTAR DE PESO.
Siempre deben descartarse otras causas clínicas o psiquiátricas que puedan ser responsables de pérdida de peso o estar asociadas a la anorexia nerviosa.
Enfermedades que pueden ser causa de desnutrición en adolescentes o adultas jóvenes.
• Enfermedades de malabsorción intestinal.
• Enfermedades tiroideas.
• Diabetes.
• Enfermedades tumorales.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Abuso de sustancias.
Exámenes de laboratorio 
• Para evaluar la repercusión de la desnutrición sobre el organismo: hemograma, ionograma, urea, creatinina, glucemia, orina completa.
• Para evaluación endocrinológica: hormonas tiroideas.
• Para las pacientes que están sin mentruar por la pérdida de peso: hormonas luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH), estradiol, prolactina, gonadotrofina coriónica humana.
Otros estudios
ECG: en pacientes con síntomas cardíacos, alteraciones electrolíticas, bulimia marcada.
Radiografías, tomografías, resonancias: pueden ser necesarias para descartar otras enfermedades que pueden dar síntomas semejantes.
Densitometría ósea: se pide en ocasiones en mujeres que llevan más de 6 a 12 meses sin menstruar para graficar la descalcificación generada por el déficit de estrógenos secundaria a la pérdida de peso.
COMPLICACIONES MÉDICAS
Se producen:
• Por la desnutrición
• Por la bulimia
• Por la realimentación
Alteraciones metabólicas:
• Alteraciones del sodio: por consumo de líquidos escasos (para no aumentar de peso) o excesivos (para engañar a quien los pese).
• Descenso del cloro y potasio: por el uso de laxantes o diuréticos, por los vómitos.
• Descenso del fosfato durante la realimentación.
• Litiasis renal: por deshidratación o uso de diuréticos prolongados.
• Aumento del colesterol.
Alteraciones cardíacas
• Trastornos del ritmo, hipotensión y derrame pericárdico por desnutrición.
• Muerte súbita por trastornos electrolíticos en la bulimia.
• Miocardiopatía irreversible por el uso de algunos vomitivos (ipecacuana) en la bulimia.
• Insuficiencia cardíaca durante la realimentación.
Alteraciones gastrointestinales
• Dolor abdominal recurrente.
• Constipación crónica por desnutrición.
• Irritación esofágica por vómitos.
• Erosión del esmalte dental por vómitos.
• Cálculos de vesícula.
Alteraciones Neurológicas
• Convulsiones por trastornos metabólicos.
• Neuropatía periférica y atrofia cerebral en desnutrición grave.
• Probable deterioro neurocognitivo a corto y largo plazo.
Alteraciones endocrinológicas
• Disminución de la función tiroidea.
• Aumento leve de cortisol.
• Amenorrea por deficiencia estrogénica con la consiguiente osteopenia y osteoporois.
Alteraciones Hematológicas
Anemia, disminución de los glóbulos blancos y de las plaquetas.
TRATAMIENTO
Modalidad de acuerdo a la severidad del cuadro
• Ambulatorio
• Hospital de Día
• Internación
Quienes deben hospitalizarse?
Pacientes con anorexia nerviosa cuando presenten:
• Pérdida de peso superior al 25% de de su peso corporal ideal o pérdida de peso persistente a pesar del tratamiento intensivo.
• Rechazo a comer.
• Grasa corporal menor al 10%.
• Alteraciones severas de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura corporal.
• Arritmias.
Pacientes con bulimia cuando presenten:
• Desmayos.
• Alteraciones severas de los electrolitos en sangre (Potasio menor de 3.2 mEq/l, Cloro menor de 88 mEk/l).
• Desgarros esogágicos.
• Arritmia cardíaca, QTc prolongado.
• Hipotermia.
• Riesgo de suicídio.
• Vómitos incoercibles.
• Hematemesis (vómitos de sangre).
• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
Tratamiento médico 
• De los trastornos metabólicos: reposición de líquidos y electroitos.
• Realimentación rápida vía oral, por sonda nasogástrica o endovenosa de acuerdo a la severidad y a la colaboración del paciente. Comenzando con moderadas calorías (1000-1600 kcal/día) y aumentando progresivamente (200-400 kcal/día).
• Del Síndrome de realimentación: hipofosfatemia, edemas.
• La administración de calcio y estrógenos (anticonceptivos) no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la pérdida ósea.
SÓLO EL RETORNO AL PESO NORMAL, EN GENERAL DENTRO DEL 10% DE PESO CORPORAL IDEAL, JUNTO CON FORMAS DE ALIMENTACIÓN Y DE ACTIVIDAD FÍSICA NORMALES, PUEDEN LOGRAR EL RETORNO DE LOS CICLOS MENSTRUALES Y LA INTERRUPCIÓN DE LA PÉRDIDA ÓSEA.
Tratamiento Nutricional 
Suelen ser necesarias dietas de 2000-3000 kcal/día para continuar con el aumento de peso después de las primeras semanas. Dietas con más cantidad de calorías pueden ser necesarias en los deportistas.
Cuando se alcanza el peso fijado como objetivo se comienza con dieta dirigida a lograr el mantenimiento.
Algunos pacientes aumentan de peso con rapidez, esto es lo deseable salvo que se haga con atracones, otros lo hacen más despacio y de forma irregular.
Esto también es aceptable, especialmente cuando no es necesario aumentar mucho de peso.
Terapia Psicológica
La terapia psicológica individual es la base fundamental dirigida a comprender los motivos por los cuales se ha desarrollado el trastorno así como el modo de abordarlo.
Medicamentos antidepresivos pueden ser necesarios en algunos/as pacientes bulímicos/as o para tratar la depresión y la ansiedad que a menudo acompañan los trastornos de la alimentación. Esto debe ser evaluado por el especialista.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Depende de características del paciente, del plan de tratamiento instituido y del acompañamiento familiar. Debe tenerse en cuenta que hasta un 30 % de los pacientes aún mejorando el estado crítico pueden continuar con síntomas y hasta un 20 % tienen mala evolución. La tasa de mortalidad es de un 5 a 10% debido a complicaciones médicas o suicidios.
Los adolescentes tratados precozmente y en forma ambulatoria parecen tener el mejor pronóstico.